什么是產(chǎn)道損傷?產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。軟產(chǎn)道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。產(chǎn)道損傷主要為分娩所致的軟產(chǎn)道損傷，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，也是產(chǎn)后出血的重要原因之一。多發(fā)生在初產(chǎn)婦，尤其是高年初產(chǎn)婦。

臨產(chǎn)前雖然產(chǎn)道會發(fā)生系列適應(yīng)分娩的變化，變得利于胎兒通過，但由于胎兒巨大、產(chǎn)力過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展太快等因素影響，常在胎兒娩出之前宮頸或(和)陰道壁已發(fā)生裂傷。在胎頭娩出時(shí)會陰保護(hù)不當(dāng)、會陰水腫未行會陰切開或切口過小，均可能發(fā)生會陰裂傷。

在產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位牽拉、毀胎術(shù)、胎頭吸引術(shù)時(shí)，如宮口未開全即強(qiáng)行助產(chǎn)，?？赡茉斐蓢?yán)重的宮頸裂傷。產(chǎn)道損傷輕者可能發(fā)生出血及感染，重者可能損傷肛門括約肌或發(fā)生尿瘺、糞瘺。嚴(yán)重的宮頸裂傷可能使以后的妊娠發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)等，還可能延及子宮下段，發(fā)生子宮破裂。

導(dǎo)致軟產(chǎn)道裂傷的原因

1、高危人群：軟產(chǎn)道損傷多見于初產(chǎn)婦以及高齡經(jīng)產(chǎn)婦 初產(chǎn)婦會陰較緊，尤其20歲以下的初產(chǎn)婦，其發(fā)育尚欠成熟，加之精神緊張，神情焦慮，往往與接產(chǎn)者不能密切配合，而導(dǎo)致會陰撕裂，而高齡經(jīng)產(chǎn)婦由于軟產(chǎn)道的彈性及韌性相對較差，合并癥較多，故亦容易發(fā)生損傷。產(chǎn)時(shí)急劇擴(kuò)張易致深層組織的血管斷裂形成血腫。

2、 妊娠合并癥：有妊娠合并癥者易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，有妊高征、妊娠合并血液病和肝腎功能損害的產(chǎn)婦，易發(fā)生外陰陰道水腫，擴(kuò)張性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易發(fā)生裂傷及血腫。

3、分娩異常：如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、胎頭位置異常、使用縮宮素不恰當(dāng)，第二產(chǎn)程外加腹壓致使胎先露下降的沖擊力直接造成組織損傷。

醫(yī)源性因素：

4、側(cè)切指征和時(shí)機(jī)掌握不好

保護(hù)會陰不當(dāng)，造成軟產(chǎn)道損傷的指醫(yī)源性因素有會陰切開征及切開時(shí)機(jī)掌握不好，會陰切開過小胎兒娩出時(shí)易形成會陰嚴(yán)重裂傷，過早會陰側(cè)切也可致切口流血過多。

5、助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)

術(shù)者手法不正確或者著力點(diǎn)偏差，或術(shù)者與產(chǎn)婦配合差，不相協(xié)調(diào)，動(dòng)作遲緩等都是直接造成產(chǎn)道軟組織撕裂的主要因素。包括吸引器和產(chǎn)鉗助產(chǎn)，尤其是產(chǎn)鉗對產(chǎn)道的損傷較明顯。

6、側(cè)切傷口縫合時(shí)止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對于會陰撕裂和會陰側(cè)切者在修補(bǔ)縫合時(shí)，如留有死腔，或未正確縫合，傷口未縫到頂端。

軟產(chǎn)道損傷的表現(xiàn)

軟產(chǎn)道損傷(laceration of birth canal)，分娩過程中，軟產(chǎn)道(子宮下段、子宮頸、陰道、會陰)發(fā)生的裂傷。按部位分別稱為子宮破裂、宮頸裂傷和會陰陰道裂傷(會陰裂傷)，其中以會陰陰道裂傷*常見。

1、會陰裂傷

在分娩時(shí)*為常見。根據(jù)損傷的深淺分為三度。

會陰Ⅰ度裂傷：是指會陰皮膚處女膜陰道口黏膜的裂傷，未達(dá)肌層，一般出血不多。

會陰Ⅱ度裂傷：是指裂傷已達(dá)會陰體肌層，可累及陰道后壁甚至陰道后壁側(cè)溝撕裂。裂傷常不規(guī)則，出血常較多。

會陰Ⅲ度裂傷：是指肛門括約肌部分或全部撕裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁裂傷。

2、陰道黏膜裂傷

多在陰道后壁裂傷，可延至陰道側(cè)溝，甚至達(dá)陰道穹隆。

3、宮頸裂傷

宮頸裂傷多在兩側(cè)發(fā)生。宮頸前唇水腫者可在前唇發(fā)生斷裂。宮頸裂傷嚴(yán)重者可達(dá)子宮下段，亦可能損傷及膀胱，偶可見子宮陰道部環(huán)形撕裂脫落。

軟產(chǎn)道損傷的診斷

1、會陰陰道嚴(yán)重裂傷可上延達(dá)穹窿、陰道旁間隙，甚至深達(dá)盆壁，陰道深部近穹窿處嚴(yán)重撕裂，其血腫可向上擴(kuò)展至闊韌帶內(nèi)。

2、分娩過程中，宮頸發(fā)生輕微裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無明顯出血，不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發(fā)生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可向下累及陰道穹窿，上延可達(dá)子宮下段而致大量出血。

3、每位孕婦都有可能發(fā)生不同程度的產(chǎn)道裂傷，但如果胎兒太大、使用產(chǎn)鉗生產(chǎn)、產(chǎn)道明顯水腫或靜脈曲張、難產(chǎn)、急產(chǎn)、上一胎為剖腹生產(chǎn)而這胎嘗試陰道生產(chǎn)者，都會增加嚴(yán)重裂傷的機(jī)會。

4、醫(yī)師在檢查會陰切口時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)并非只在會陰處，加上這時(shí)子宮收縮又很好，便要高度懷疑在產(chǎn)道上段有其他裂傷。產(chǎn)道裂傷有時(shí)候失血速度很快，而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時(shí)候在縫合后雖然傷口外觀沒有再出血，可是在裂傷較深處卻形成血腫，即會導(dǎo)致產(chǎn)婦在產(chǎn)后病房發(fā)生生命跡象不穩(wěn)定或會陰腫脹疼痛。

軟產(chǎn)道損傷怎么辦

會陰裂傷：處理淺層的會陰陰道裂傷(Ⅰ度、Ⅱ度)，一般以縫合止血為原則;如果裂傷深及肛門括約肌或直腸粘膜(Ⅲ度)，就必須特別注意組織結(jié)構(gòu)的復(fù)原，即直腸粘膜層的修補(bǔ)和肛門括約肌斷端的接合，如此才不致于引起嚴(yán)重后遺癥，甚至于影響大小便的功能。

1、淺表的Ⅰ度裂傷：用2‐0的腸線間斷縫合，日后不用拆線。亦可用1號絲線縫合，術(shù)后2～3天拆線。

2、對Ⅱ度裂傷：陰道壁用0號腸線間斷縫合。

手術(shù)步驟：首先陰道內(nèi)放入一帶尾紗布卷，以免子宮內(nèi)的出血影響縫合裂傷。注意第一針縫合裂傷頂端以上約0.5cm，將斷裂回縮的血管扎住，以免漏扎發(fā)生血腫。注意黏膜下深層組織止血，同時(shí)不要穿透直腸壁。裂傷簡單的可連續(xù)性縫合，較復(fù)雜的*間斷縫合。

術(shù)后處理：術(shù)畢行肛診，檢查是否有縫線穿透直腸壁，若有則立即拆除，重新縫合。肌層組織用0號腸線間斷縫合，皮下組織及皮膚可一起用4號絲線間斷縫合，皮邊回針，以使傷口對合好，利于愈合。對陰道裂傷不整齊，且裂傷較深者，縫合后為預(yù)防滲血，可置入陰道一油紗布卷，起壓迫止血作用，于產(chǎn)后24小時(shí)取出。

3﹒Ⅲ度裂傷損傷：這個(gè)裂傷部位較多，有直腸前壁黏膜、肌層、肛門括約肌、會陰體淺層肌肉及皮膚黏膜。在修復(fù)前必須仔細(xì)檢查裂傷的情況，弄清解剖關(guān)系，然后按其解剖層次進(jìn)行縫合。術(shù)前給予0.5%～1%普魯卡因局麻必要時(shí)加用哌替啶100mg止痛。

宮頸裂傷：會選擇縫合的方法止血，且宮頸裂傷嚴(yán)重者要檢查子宮下段，除外子宮破裂。(注：所有裂傷都會縫合，且在剛分娩后暴露十分方便。)

處理：宮頸如有半月形或環(huán)形壞死組織*，殘端用0號或1號腸線將殘端的內(nèi)外緣縫合或做鎖邊縫合。術(shù)后給予*預(yù)防感染。

宮頸裂傷縫合手術(shù)操作：用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸裂傷的兩側(cè)，并向外牽拉，充分暴露裂傷的頂端，用0號或1號腸線間斷縫合宮頸全層，第一針超越裂口頂端0.5cm，*一針距宮頸邊緣約0.5cm即可，以免宮頸回縮后引起狹窄。

子宮裂傷：醫(yī)師一方面使用子宮收縮*促進(jìn)子宮收縮，更需同時(shí)注意是否因?yàn)樽訉m破裂引起內(nèi)出血，盡快予以處理。

小的子宮破裂可縫合修補(bǔ)裂傷，但如果是大的子宮破裂，發(fā)生不可控制的子宮出血要行子宮切除術(shù)，也可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。建議行筋膜內(nèi)子宮切除術(shù);避免損傷膀胱、輸尿管;可先縫合或鉗夾子宮切口，避免失血過多;留置陰道引流管來預(yù)防血腫形成和感染、觀察出血。

同時(shí)，軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫，*積血、止血、縫合，必要時(shí)可置橡皮引流，陰道填塞止血也是有效的，如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞。

術(shù)后處理

1、用1 ∶1000苯扎溴銨沖洗外陰，然后用75%酒精擦洗每日2次，保持外陰清潔。如有大便溢出，則立即沖洗及*外陰。

2、術(shù)后3～5天進(jìn)無渣飲食。

3、給予阿片酊0.5ml，每日3次，或用復(fù)方樟腦酊2ml，每日3次，以控制5日內(nèi)不大便，利于傷口愈合。

預(yù)防產(chǎn)道裂傷的方法

1、好宣傳教育及預(yù)防保健工作

鼓勵(lì)計(jì)劃的婦女孕前多參加體育鍛煉，多參加體力活動(dòng)，增強(qiáng)皮膚肌肉彈性，防止過胖。

加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育及分娩常識宣教工作。

2、做好產(chǎn)檢工作

加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，認(rèn)真做好產(chǎn)前檢查工作，積極防治妊高征及其他合并癥，做到早發(fā)現(xiàn)早*。妊娠期間檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往分娩巨大兒者，應(yīng)檢查孕婦有無存在該情形。若為糖尿病孕婦，應(yīng)積極*，并于妊娠36周后，根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能檢查及糖尿病控制情況，擇期引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)檢時(shí)，指導(dǎo)骨盆正常、胎兒體重估計(jì)在4000g以下，有條件自然分娩的孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前1～2周做提肛運(yùn)動(dòng)，每日1～2次，每次5～10min。

3、做好指導(dǎo)產(chǎn)婦配合工作

改變傳統(tǒng)的只注重產(chǎn)前檢查及分娩純生物醫(yī)學(xué)因素，把心理咨詢、疏導(dǎo)、普及孕產(chǎn)期知識納入產(chǎn)科工作程序，幫助孕產(chǎn)婦*恐懼、焦慮、急躁等不良心理，以*心理狀態(tài)待產(chǎn)，轉(zhuǎn)被動(dòng)主動(dòng)使分娩自然、正常、健康的完成。

步驟：

首先要與產(chǎn)婦進(jìn)行廣泛交流，相互溝通*思想顧慮及緊張情緒：指導(dǎo)產(chǎn)婦在分娩過程中如何合理運(yùn)用腹壓，如何配合助產(chǎn)人員，以減少產(chǎn)道的損傷。

在第一產(chǎn)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦采取自由體位，宮縮時(shí)不要向下屏氣。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)清淡易消化的食物，以保持旺盛的精力和體力。

在第二產(chǎn)程中，由于疼痛加重，情緒易波動(dòng)，助產(chǎn)人員應(yīng)耐心安慰，做好指導(dǎo)工作，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)先深吸一口氣，然后分兩次使用腹壓向下用力屏氣，間歇時(shí)給予鼓勵(lì)與安慰，使其增強(qiáng)信心;當(dāng)胎頭著冠時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口呼氣，切勿運(yùn)用腹壓，在宮縮間歇時(shí)，可令產(chǎn)婦輕輕屏氣，使胎頭與宮縮間歇期緩慢娩出，可避免或減少軟產(chǎn)道損傷。